數(shù)據(jù)來源:國家醫(yī)療保障局
9月5日,國家醫(yī)療保障局下發(fā)《國家醫(yī)療保障總局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理工作的通知》(以下簡稱《通知》),共4大部分15條?!锻ㄖ匪Q醫(yī)用耗材是指經(jīng)醫(yī)療器械主管部門登記備案、具有上市資格并可單獨收費的醫(yī)用耗材。根據(jù)《通知》,自本通知印發(fā)之日起,各省在引入醫(yī)用耗材目錄實施前,應(yīng)報國家醫(yī)保局備案。鼓勵省級醫(yī)保部門采取區(qū)域聯(lián)盟或協(xié)作的形式,探索在聯(lián)盟或區(qū)域內(nèi)建立統(tǒng)一的耗材目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。國家藥品監(jiān)督管理局將在適當(dāng)時候啟動國家醫(yī)療保險耗材目錄的開發(fā)。
要點總結(jié)如下:
要點1:促進(jìn)耗材分類和代碼的全國統(tǒng)一
《通知》指出,醫(yī)用耗材的分類和編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一。為扎實推進(jìn)國家醫(yī)保醫(yī)用耗材規(guī)范的應(yīng)用,及時按照國家醫(yī)保局制定的醫(yī)用耗材分類和編碼數(shù)據(jù)庫,做好醫(yī)用耗材編碼的更新工作,提高醫(yī)用耗材編碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性和規(guī)范性,實現(xiàn)醫(yī)用耗材隨碼采購、隨碼使用,用代碼計費,用代碼監(jiān)管,確保醫(yī)用耗材的分類與代碼的全國統(tǒng)一。
第二點:技術(shù)消費分離,這類耗材納入醫(yī)保支付
《通知》指出,耗材納入醫(yī)保支付范圍。為適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價格改革“技術(shù)服務(wù)與物資消耗分開”的原則,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格項目與醫(yī)用耗材支付管理的聯(lián)動,
并將逐步不按醫(yī)保支付管理范圍的規(guī)定納入一次性醫(yī)用耗材醫(yī)療服務(wù)價格構(gòu)成。
第三點:這些耗材原則上不計入醫(yī)保支付
在醫(yī)保準(zhǔn)入方面,《通知》規(guī)定,堅持“基本”功能定位。基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和管理應(yīng)始終堅持“基本”功能定位,量力而行,量入為出,合理確定支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn),重點發(fā)揮醫(yī)?;鸬膽?zhàn)略采購作用,做到臨床必需、安全有效,按照程序?qū)r格合理的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。醫(yī)用耗材將按照
計劃納入醫(yī)保支付范圍臨床價值低、價格或費用遠(yuǎn)超基金和患者承受能力的醫(yī)用耗材,以及非治療性康復(fù)器械,原則上不納入醫(yī)保支付范圍。對于國家明確要求不納入醫(yī)保支付范圍的耗材,堅持原規(guī)定執(zhí)行。
第四點:逐步推行醫(yī)保通用名稱管理
《通知》指出,國家醫(yī)保局將研究建立醫(yī)保醫(yī)用耗材通用名稱管理制度,以醫(yī)保醫(yī)用耗材分類編碼數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ),確定與醫(yī)保支付管理相適應(yīng)的命名規(guī)范,逐步制定各類醫(yī)用耗材通用名稱命名規(guī)則,編制醫(yī)保通用名稱,作為下一步醫(yī)保支付管理的依據(jù),對已制定通用名稱的醫(yī)用耗材,要積極推進(jìn)醫(yī)用耗材按通用名稱醫(yī)保支付管理。對于尚未形成通用名稱的醫(yī)用耗材,醫(yī)保支付管理將暫時使用現(xiàn)行分類和編碼。
要點五:“十四五”時期,建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保耗材目錄
《通知》明確,醫(yī)用耗材目錄準(zhǔn)入管理工作穩(wěn)步推進(jìn)。推動建立健全醫(yī)用耗材準(zhǔn)入制度,“十四五”期間,應(yīng)按準(zhǔn)入法完成制定省(自治區(qū)、直轄市)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄現(xiàn)階段已建立了全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄區(qū)域,暫按國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類編碼,并逐步向醫(yī)保通用名稱管理過渡?,F(xiàn)階段尚未建立全省統(tǒng)一醫(yī)療用品目錄的地區(qū)要加大力度,到“十四五”時期建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療用品目錄,對于更成熟的耗材通用管理,國家將逐步制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保目錄,并逐步擴(kuò)大耗材類別覆蓋的國家目錄范圍。
第六點:建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制,探索專屬耗材談判準(zhǔn)入
根據(jù)《通知》,各省要組織醫(yī)用耗材、臨床、醫(yī)保管理、技術(shù)評估等專家和行業(yè)相關(guān)協(xié)會,通過規(guī)范的評估流程,將符合條件的醫(yī)用耗材按程序納入目錄,評估結(jié)果將及時向公眾公布。鼓勵優(yōu)先將符合現(xiàn)行支付政策的集中采購耗材納入目錄。探索通過談判等方式獲得獨家或高價值產(chǎn)品。此外,應(yīng)建立健全的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮醫(yī)用耗材的技術(shù)進(jìn)步、臨床使用、價格和成本水平、醫(yī)?;鸷蛥⒈H藛T的承受能力等,實現(xiàn)進(jìn)出動態(tài)調(diào)整。及時補(bǔ)充必要的新技術(shù)產(chǎn)品,退出臨床可以更好地替代,經(jīng)濟(jì)評價較差,被有關(guān)部門列入負(fù)面清單等不符合醫(yī)保要求的產(chǎn)品,同時,建立健全風(fēng)險防范機(jī)制,對醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍的調(diào)整、基金的安全性、患者的治療進(jìn)行長期準(zhǔn)確計算,對可能存在的風(fēng)險制定預(yù)案,特別是涉及轉(zhuǎn)移支付范圍的各種替代方案,做好保障患者權(quán)益的工作。
第7點:逐步平衡省內(nèi)支付政策
《通知》指出,要統(tǒng)籌優(yōu)化支付政策。推動支付政策更加科學(xué)化、精細(xì)化,逐步淘汰單純基于成本水平分段支付、一刀切的限額或限額支付的草率支付政策。統(tǒng)籌地區(qū)可以考慮基金的負(fù)擔(dān)能力和參保人員負(fù)擔(dān)等因素,并根據(jù)部分醫(yī)用耗材價格或成本較高的實際情況,設(shè)定首付比例。省級醫(yī)保部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào),逐步平衡省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)的支付政策和保障水平,鼓勵有條件的省份盡早實現(xiàn)省級統(tǒng)一。
要點8:建立DRG/DIP協(xié)同促進(jìn)機(jī)制
穩(wěn)步有序推進(jìn)支付標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。鼓勵各省探索制定醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn),并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。完善支付標(biāo)準(zhǔn)與集采價格協(xié)同機(jī)制,按照有關(guān)規(guī)定確定集采中選產(chǎn)品的支付標(biāo)準(zhǔn)。探索準(zhǔn)入談判等方式,合理確定部分高值醫(yī)用耗材的支付標(biāo)準(zhǔn)。對于功能用途相同、材料特性相近、臨床可替代、醫(yī)保管理趨同的醫(yī)用耗材,可以制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)同推進(jìn)支付方式改革。建立與DRG、DIP支付方式改革等政策協(xié)同推進(jìn)機(jī)制,形成正向疊加效應(yīng)。統(tǒng)籌考慮醫(yī)用耗材的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付政策,及時完善疾病類型/人群的總預(yù)算和支付標(biāo)準(zhǔn)。
第九點:這些耗材重點監(jiān)控
根據(jù)《通知》,應(yīng)建立醫(yī)療保險支付監(jiān)測和評估機(jī)制。各省定期對全省醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入、醫(yī)?;鹬Ц?、患者負(fù)擔(dān)等情況,以及網(wǎng)上采購、網(wǎng)上采購率等情況進(jìn)行監(jiān)測、統(tǒng)計、分析,重點監(jiān)測臨床使用超過基金消耗量和患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)用耗材負(fù)擔(dān)重情況。
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發(fā)布時間: 2023-09-11